Telefax an:

Augustusstraße 6
55131 Mainz
Fax-Nummer 06131 / 954 -100

Telefax von:

Name :      _________________________

Firma :     _________________________

Anschrift : _________________________

Ort :       _________________________

Telefon:    _________________________

Fax :       _________________________

Daten:

Anreisedatum Abreisedatum Einzelzimmer Doppelzimmer Extra-Personen
. . . . .

(Bitte ankreuzen)
Ich werde vermutlich anreisen : bis 18:00 Uhr (___) nach 18:00 Uhr (___)

Besondere Wünsche:

(Bitte ankreuzen)
Behinderten-Zimmer (___) Nichtraucher-Zimmer (___) Ich bringe ein Haustier mit (___)

Zahlungsart:

(Bitte ankreuzen)
Firmenrechnung (___)

Hiermit erklären wir, daß wir die Kosten für o.g. Buchung(en) übernehmen

Datum :____________ Firmenstempel / Unterschrift : ___________________________

Kreditkarte (___), Kreditkartenorganisation ____________________

Kreditkartennummer : ____________________________ Ablaufdatum : ____________

Datum / Unterschrift : _______________________________________

Weitere Mitteilungen: